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SEGURO DE VIDA: SOBRE EL NECESARIO NEXO CAUSAL ENTRE LA PATOLOGÍA NO DECLARADA Y LA CAUSANTE DEL FALLECIMIENTO

Una de las cuestiones más controvertidas en la práctica judicial relacionada con las reclamaciones relacionadas con los seguros de vida es, sin duda, es la relativa a la delimitación precontractual del riesgo cubierto, es decir, a la forma que se confeccionó y contestó al cuestionario de salud.

De esta forma, existe una corriente jurisprudencial que aboga por liberar al asegurador de la obligación de pagar las coberturas contratadas en la póliza si  se prueba que la compañía cumplió con lo que se consideran presupuestos normales en la selección y antiselección del riesgo conforme a los parámetros que prevé el artículo 10 de la Ley de Contrato de seguro, es decir, la entrega de un cuestionario de salud en que sus preguntas sean concretas y claras, y que el riesgo declarado por el asegurado difiera del real por una ocultación dolosa del asegurado.

 

A sensu contrario, los tribunales sí obligarán a la compañía a abonar las coberturas pactadas en la póliza si concurren las siguientes circunstancias:

  1. La no presentación del cuestionario de salud, de tal forma que su no presentación no es imputable al asegurado ya que éste no tuvo oportunidad de delimitar y decir todo lo que sabía sobre el riesgo, que en este caso no es otro que su estado de salud. 
     
  2. La ambigüedad, oscuridad y generalidad de las preguntas que se contengan en el cuestionario de salud.
     
  3. La cumplimentación del cuestionario por parte del propio mediador o agentede seguros sin conocimiento del tomador del seguro.
     
  4. Que no puede apreciarse, al tiempo de la contratación de la póliza, la ocultación dolosa por el asegurado de determinados hechos o situaciones por el mero hecho de que no las conocía.
     
  5. Y por último, la inexistencia de unarelación de causalidad eficiente entre la enfermedad no declarada por el asegurado, que aunque fuera preexistente no tuvo relación con el definitivo hecho dañoso, es decir, con la muerte o con la declaración de incapacidad. Es decir, no debería rechazarse el pago de la prestación por fallecimiento si el asegurado no informó que padecía una patología en el oído si la causa del fallecimiento fue un infarto al corazón. En este caso, no existirá el necesario nexo causal, o relación de causalidad, entre la enfermedad no declarada en el cuestionario de salud y la que motivó el fallecimiento.

ANÁLISIS DE LA JURISPRUDENCIA SOBRE LA NECESARIA RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LA PATOLOGÍA NO DECLARADA Y LA CAUSANTE DEL HECHO ASEGURADO

En este sentido encontramos, por ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 14ª, de 23 de diciembre de 2013, en la que se asegura que “no todo incumplimiento de ese deber de declaración ex art. 10 LCS, al cumplimentar el cuestionario de salud, libera a la aseguradora del deber de cobertura, sino que a ese efecto se requiere que la enfermedad, patología o antecedente personal silenciado u omitido esté en relación causal con la ulterior enfermedad o dolencia constitutiva del siniestro, en este caso con la enfermedad que provocase la incapacidad permanente de la mutualista".

Particularmente interesante resulta el criterio seguido por la Audiencia Provincial de Lugo en su sentencia de 15 de octubre de 2018, en la que desestima el recurso interpuesto por la compañía de seguros al entender que, si bien al tiempo de la suscripción de la póliza el asegurado se encontraba de baja por una previa intervención quirúrgica del fémur y de la clavícula, la falta de declaración de estas al responder al cuestionario de salud no guarda relación con la posterior dolencia que motivó la declaración de invalidez permanente absoluta asegurada en la póliza, por lo que no cabe hablar de dolo o culpa grave en los términos que el artículo 10 LCS. Concluye la sentencia que las meras inexactitudes obrantes en el cuestionario de salud, y que no son causales con el motivo de la declaración de invalidez, no pueden considerarse como dolo o culpa grave que faculte a la aseguradora a denegar el pago.

Como reitera la Audiencia Provincial de Asturias en su sentencia de 15 de noviembre de 2017, la liberación de la aseguradora por ocultaciones o reticencias al cumplimentar el cuestionario por el tomador, sólo podrá operar cuando esas inexactitudes incidan en la dolencia que generó a la postre el riesgo cubierto en la póliza, pero no cuando se refieran a otros aspectos del estado de salud del asegurado que sean ajenos a la producción de ese riesgo, por más que no hubiera observado el deber de veracidad al responder a tales cuestiones. 

La conclusión que alcanzan las sentencias citadas es lógica y evita situaciones injustas, si se tiene en cuenta que la consecuencia que prevé la ley para los casos de omisión deliberada de patologías o enfermedades previa es la más grave para el asegurado,y que no es otra que la de exonerar a la compañía aseguradora de su deber de indemnizar una vez producido el fallecimiento o la declaración de invalidez. Por esa razón, difícilmente cabe anudar esta consecuencia tan gravosa a incumplimientos accesorios o, al menos, no relevantes causalmente en la producción del riesgo asegurado.

 

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