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VALIDEZ DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO

La declaración realizada al facultativo de la aseguradora durante el reconocimiento médico previo a la contratación de la póliza, tiene la misma validez que el propio cuestionario médico.

En anteriores artículos hemos venido analizando la validez de las preguntas a las que el asegurado es sometido cuando responde al cuestionario de salud con carácter previo a la contratación del seguro de vida. Es incuestionable que se incumple lo previsto en el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro por parte de la compañía cuando no se haya sometido expresamente al asegurado al cuestionario médico, y será el asegurado quien cumpla el citado artículo cuando no responda verazmente acerca de una patología médica sobre la que se le haya preguntado de forma expresa y clara

Pero tras la sentencia del pasado 8 de noviembre de 2018 que vamos a analizar qué sucede si el lugar del citado cuestionario de salud lo que la compañía puede demostrar que el asegurado fue sometido a un reconocimiento médico por parte de sus facultativos,  durante el cual se le preguntó de forma expresa sobre su estado de salud previo. 

Esta sentencia resuelve el caso de un asegurado que en marzo de 2007 había suscrito con la compañía de seguros Euromutua una solicitud de seguro de vida, por la que se cubría   su incapacidad tanto permanente como absoluta, con una suma asegurada de 150.000 euros.

Antes de la contratación de esta póliza, el asegurado había sido sometido a un reconocimiento médico por parte de los médicos facultativos de la compañía aseguradora.  Según el informe de este reconocimiento médico, el facultativo indicaba en el apartado anamnesis (es decir, “información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar su historial médico”), el asegurado habría sido preguntado expresamente acerca de si padecía “enfermedades anteriores de interés”, y si en la actualidad estaba sometido a algún tratamiento médico”, respondiendo el asegurado a ambas preguntas con un “no”.  Además a la pregunta sobre su “ situación actual”  el asegurado había respondido con un “normal”.

El día 27 de junio de 2007 la compañía de seguros emitió la correspondiente póliza de seguro, con fecha de efectos 16 de abril de ese mismo año, vinculándola a la amortización de un préstamo hipotecario que el asegurado tenía suscrito con Caixa Galicia,  designándose a esta entidad financiera como beneficiaria del seguro.

El día 21 de julio de 2011 la Consejería de Educación y Orientación Universitaria de la Xunta de Galicia acordó la jubilación forzosa del asegurado por incapacidad absoluta,  siendo su cuadro clínico desencadenante la psicosis esquizofrénica paranoide, el deterioro psico-orgánico y un enfisema pulmonar”.

 

la Sala considera determinante que sí le preguntase expresamente si en el momento de contratar la póliza estaba sometido a algún tratamiento médico pero el asegurado lo negara

Después de que el asegurado declarará el siniestro, la compañía de seguros lo rechazó alegando la existencia de patologías médicas previas a la contratación del seguro que habrían sido ocultadas dolorosamente por parte del asegurado. Ante este rechazo el asegurado presentó unas diligencias preliminares para que la compañía de seguros exhibiera tanto la póliza completa como el cuestionario médico firmado, sin que la compañía de seguros pudiera aportar este último.

Acto seguido el asegurado formuló demanda solicitando el pago de los ciento 150.000 € asegurados,  junto a los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. La compañía de seguros, al contestar a la demanda alegó entre otros argumentos que el asegurado había faltado a la verdad cuando sus médicos habían llevado a cabo el previo reconocimiento médico del paciente. En concreto la aseguradora sostenía que durante la anamnesis el asegurado fue expresamente preguntado por el facultativo acerca de sus antecedentes, a lo que contestó que no seguía tratamiento, que no había estado de baja laboral, que fumaba un paquete de tabaco al día y que no tenía hábito bebedor, cuando, por el contrario, de la documentación médica resultaba que el asegurado había sido diagnosticado y tratado de esquizofrenia (10 de marzo de 1994), que cursó baja laboral por un mínimo de 3 semanas con fecha 24 de marzo de 1999 y que sufría EPOC (enfermedad progresiva que causa dificultad al respirar) desde el año 2006.

Después de que tanto el Juzgado de Primera Instancia como la Audiencia Provincial de León desestimaran la demanda presentada por el asegurado, precisamente por considerar que este había faltado la verdad durante el reconocimiento médico, el asegurado presentó recurso de casación ante la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, que fue resuelto a través de la sentencia que en este artículo comentamos.

La sentencia concluye que “es un hecho probado que sí hubo un cuestionario válido con independencia de su forma, el realizado por el facultativo que, por cuenta de la aseguradora, llevó a cabo el reconocimiento médico del asegurado previo a la firma de la póliza, y también es un hecho probado que los antecedentes médicos del asegurado fueron obtenidos no mediante su exploración y las pruebas complementarias, sino en función de las respuestas a las preguntas que le formuló el facultativo, siendo precisamente esos antecedentes resultantes de las respuestas del asegurado los que se reflejaron en el apartado “anamnesis” del informe”. Lo anterior, deriva del propio art. 2.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, donde expresamente se recoge que “los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria”.  

De esta forma a pesar de que el cuestionario no contuviera ninguna pregunta concreta sobre enfermedades específicas, en particular de tipo mental o que afectase al aparato respiratorio, y también a pesar de que la pregunta sobre enfermedades anteriores “de interés” debe ser considerada demasiado amplia como para que el asegurado deba efectuar un razonamiento deductivo acerca de lo que le están preguntando, la Sala considera determinante que sí le preguntase expresamente si en el momento de contratar la póliza estaba sometido a algún tratamiento médico pero el asegurado lo negara, cuando tal tratamiento sí estaba vigente en el momento de contratar el  seguro. Para el Tribunal Supremo el asegurado necesariamente debía ser consciente de este tratamiento que estaba siguiendo desde hacía muchos años,  y por tanto su respuesta negativa supuso una falta a la verdad dolorosa dentro de los límites que prevé el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, que determina que su demanda debe ser desestimada.

 

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