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CUESTIONARIO DE SALUD EN SEGUROS DE VIDA: CONTENIDO AMBIGUO E INCOMPLETO

¿Debe un consumidor habitual de drogas declarar su adicción si no se le pregunta específicamente  por ello? Analizamos un interesante caso finalmente resuelto por el Tribunal Supremo a favor del asegurado.

La jurisprudencia en materia de cuestionarios de salud en los seguros de vida es muy amplia. Una de las claves para que un cuestionario de salud se considere válido es que las preguntas sean suficientemente detalladas y claras. Las preguntas ambiguas o genéricas pueden hacer que la aseguradora deba hacer frente a la cobertura en todo caso. 

Según la jurisprudencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, para que un cuestionario de salud se considere válido, debe constar de preguntas suficientemente detalladas sobre el estado de salud del asegurado. Cuando la compañía alega que se ha ocultado una enfermedad, la existencia de preguntas estereotipadas, genéricas o ambiguas, pueden hacer que se considere que el futuro asegurado no era consciente de que se le estaba preguntando por la enfermedad omitida. En ese caso, la aseguradora será condenada al pago de la prestación.

La Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2018, núm. 562/2018, muestra esta situación con claridad. Se reclama contra la aseguradora que denegó la cobertura de un seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta. En el caso analizado, el asegurado era consumidor habitual de drogas, si bien no se le preguntó por esta cuestión. En el cuestionario se le preguntó si era consumidor habitual de bebidas alcohólicas, a lo cual respondió negativamente. Cobra cierta importancia, a efectos de valorar la buena fe o no del asegurado, que a la pregunta de si era fumador de cigarrillos contestó afirmativamente, con una media de 20 cigarrillos diarios. También fue preguntado, de manera genérica, sobre si tenía alguna sintomatología que requiriera tratamiento, a lo que contestó negativamente. 

Según se acreditó en el procedimiento, el asegurado era consumidor habitual de estupefacientes (cocaína, heroína, cannabis) desde varios años antes de contratar la póliza. 

Posteriormente, se le reconoce la situación de incapacidad permanente absoluta para toda profesión, siendo una de las causas principales un “trastorno por consumo de tóxicos”.

Tras denegar la compañía la cobertura y reclamar el asegurado, el Juzgado de Primera instancia 7 de Rubí desestima la pretensión y da la razón a la aseguradora. Considera que “una persona politoxicómana de más de 17 años de evolución (...) debería haber respondido afirmativamente a la pregunta de si tenía alguna sintomatología que requiriera tratamiento”. Asi mismo considera que las patologías previas “tuvieron una incidencia directa en la invalidez”.

el deber de declaración debe entenderse como “un deber de contestación a lo que pregunte el asegurador, sobre el que han de recaer las consecuencias de un cuestionario incompleto, ambiguo o poco claro

En el mismo sentido se pronunció la sección 11ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, que considera que ante la politoxicomanía que presentaba el asegurado, debería haber contestado afirmativamente a la pregunta de si “presentaba alguna sintomatología que aconsejara consulta médica, estudio o tratamiento”. Además considera igualmente probada la relación de causalidad entre el consumo de tóxicos omitido y la invalidez, al haber sido entre otras causas por un “trastorno por consumo de tóxicos”.

Pese a las dos sentencias desestimatorias, ambas con condena en costas, el asegurado recurre en casación ante el Tribunal Supremo. Y el Alto Tribunal da la razón al asegurado, condenando a la compañía al pago de la cobertura, incrementada con los intereses del artículo 20 LCS desde la fecha del siniestro.

En primer lugar, el Tribunal Supremo recuerda que el deber de declaración debe entenderse como “un deber de contestación a lo que pregunte el asegurador, sobre el que han de recaer las consecuencias de un cuestionario incompleto, ambiguo o poco claro”. Declara que no se puede concluir que una persona que haya consumido drogas habitualmente necesariamente ha tenido que sufrido enfermedades, “pues se trata de una conclusión que implica exonerar al asegurador de las consecuencias que debería soportar por la presentación de un cuestionario nada preciso sobre tal aspecto, y a la vez reprochar al asegurado no haber declarado un riesgo respecto de algo (su adicción a las drogas) sobre lo que no se le preguntó, y cuyos efectos en su salud tampoco tenía porque conocer, dada la ausencia de patología o sintomatología derivada de dicho consumo”.

Reprocha el Alto Tribunal a la aseguradora que si la aseguradora veló por conocer los riesgos para la salud que podían derivarse del consumo habitual de bebidas alcohólicas, “no haya tenido la misma diligencia a la hora de preguntar por otros hábitos de consumo relacionados con drogas notoriamente más dañinas para la salud”.

Destaca además que “no se ha probado que el asegurado sufriera con anterioridad a la suscripción de la póliza y cumplimentación de salud ninguna patología física o psiquica vinculada al consumo de drogas y médicamente diagnosticada (...)  ni tan siquiera síntomas de enfermedad alguna que se manifestaran de forma evidente, por ejemplo impidiéndole trabajar”. Considera en definitiva el Tribunal Supremo que no existe ocultación dolosa o gravemente negligente.

Los efectos de esa desatención en la redacción o contenido del cuestionario, deben ser asumidos por la aseguradora, destacando la Sala además que ninguna compañía puede ya ignorar el problema social del consumo de drogas, y especialmente a los efectos del artículo 10 LCS, los efectos perjudiciales para la salud del consumo de dichas sustancias.

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