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LA DETERMINACI√ďN DE LA FECHA DE SINIESTRO EN LOS SEGUROS DE INCAPACIDAD PERMANENTE

Llevar a cabo una adecuada determinaci√≥n de la fecha del siniestro en los seguros de invalidez suele ser en la pr√°ctica fuente de constantes problemas tanto para los asegurados como para las propias compa√Ī√≠as aseguradoras.

En los casos de incapacidad permanente por accidente la fecha de siniestro se debe establecer en el momento en que sucedi√≥ el hecho y da comienzo el proceso de incapacidad temporal (IT). Sin embargo en los supuestos de incapacidad permanente derivada de enfermedad com√ļn la fecha de siniestro suele establecerse en el momento en que se reconocen al trabajador los efectos econ√≥micos derivados de esta situaci√≥n de incapacidad. 

Nuestro Tribunal Supremo ha establecido que, salvo que se prevea expresamente lo contrario en la p√≥liza, para esta clase de seguros el pago de la indemnizaci√≥n deber√° llevarse a cabo por parte de la compa√Ī√≠a de seguros cuya p√≥liza se encontraba en vigor cuando la invalidez le fue reconocida al asegurado, y ello a pesar de que la p√≥liza no estuviese en vigor cuando dio comienzo la enfermedad que condujo a la posterior declaraci√≥n de incapacidad.

Dicho lo anterior resulta interesante citar la reciente sentencia del pasado 31 de enero de 2023 dictada por el Pleno de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo en la que se establece que a pesar de que la póliza no se encontraba vigente cuando el INSS dictó la resolución por la que se reconocía la invalidez al asegurado, tal póliza sí se tenía vigencia en el momento en que le fue diagnosticada la enfermedad de forma definitiva. Por tanto para la Sala de lo Civil la fecha determinante no es la de declaración o reconocimiento de la incapacidad, sino la del diagnóstico definitivo de la enfermedad.

para esta clase de seguros el pago de la indemnizaci√≥n deber√° llevarse a cabo por parte de la compa√Ī√≠a de seguros cuya p√≥liza se encontraba en vigor cuando la invalidez le fue reconocida al asegurado

La Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de enero de 2023

Esta sentencia resuelve un caso muy habitual de una p√≥liza vinculada a la contrataci√≥n de un pr√©stamo hipotecario, que hab√≠a sido contratada en el mes de febrero del a√Īo 2009, y que expiraba en octubre de 2014. En septiembre de este a√Īo 2014 al asegurado le fue diagnosticada una leucemia tipo celular aguda, por la que hab√≠a iniciado una situaci√≥n de incapacidad temporal apenas unos d√≠as antes. Esta leucemia fue la que posteriormente condujo al INSS a reconocer al trabajador una incapacidad permanente en marzo de 2016, por lo que en ese momento la p√≥liza ya no se encontraba en vigor.

La compa√Ī√≠a aseguradora sosten√≠a que deb√≠a aplicarse la cl√°usula contenida en las condiciones generales de la p√≥liza en la que se indicaba que la fecha de ocurrencia de la invalidez deb√≠a necesariamente de coincidir con la fecha de declaraci√≥n de efectos econ√≥micos por parte del INSS.

Sin embargo el Tribunal Supremo da la razón al asegurado y resuelve lo siguiente:

  • En los casos relativos al seguro de incapacidad o invalidez causada por accidente, lo importante a efectos de determinar la fecha del siniestro es la fecha en que se produjo el accidente, con independencia de que la declaraci√≥n de incapacidad sea posterior.
  • Sin embargo en los casos en que la p√≥liza lo que cubra sea la incapacidad o invalidez causada por enfermedad com√ļn la regla general para concretar la fecha del hecho causante ser√° la fecha del dictamen cl√≠nico que emita el equipo de valoraci√≥n de incapacidades (EVI), de conformidad con lo que prev√© la legislaci√≥n vigente en materia de Seguridad Social. La √ļnica excepci√≥n a esta regla general ser√° la posibilidad de retrotraer la fecha de determinaci√≥n del hecho causante al momento real en que las secuelas que causa esta enfermedad com√ļn se hayan revelado como permanentes e irreversibles. 

La sentencia determina además que la cláusula que excluye expresamente esta posibilidad tiene la calificación de limitativa de los derechos del asegurado, debiendo cumplir por tanto con los férreos requisitos que prevé el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

La sentencia determina además que la cláusula que excluye expresamente esta posibilidad tiene la calificación de limitativa de los derechos del asegurado

De esta manera en los casos en los que el dictamen del equipo de valoración del INSS se dictó con posterioridad a la fecha de vigencia de la póliza, deberá darse cobertura al siniestro cuándo haya sido posible determinar las secuelas permanentes en un momento anterior en el que la póliza sí estaba vigente.

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