LA DETERMINACIÓN DE LA FECHA DE SINIESTRO EN LOS SEGUROS DE INCAPACIDAD PERMANENTE

Llevar a cabo una adecuada determinación de la fecha del siniestro en los seguros de invalidez suele ser en la práctica fuente de constantes problemas tanto para los asegurados como para las propias compañías aseguradoras.

En los casos de incapacidad permanente por accidente la fecha de siniestro se debe establecer en el momento en que sucedió el hecho y da comienzo el proceso de incapacidad temporal (IT). Sin embargo en los supuestos de incapacidad permanente derivada de enfermedad común la fecha de siniestro suele establecerse en el momento en que se reconocen al trabajador los efectos económicos derivados de esta situación de incapacidad. 

Nuestro Tribunal Supremo ha establecido que, salvo que se prevea expresamente lo contrario en la póliza, para esta clase de seguros el pago de la indemnización deberá llevarse a cabo por parte de la compañía de seguros cuya póliza se encontraba en vigor cuando la invalidez le fue reconocida al asegurado, y ello a pesar de que la póliza no estuviese en vigor cuando dio comienzo la enfermedad que condujo a la posterior declaración de incapacidad.

Dicho lo anterior resulta interesante citar la reciente sentencia del pasado 31 de enero de 2023 dictada por el Pleno de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo en la que se establece que a pesar de que la póliza no se encontraba vigente cuando el INSS dictó la resolución por la que se reconocía la invalidez al asegurado, tal póliza sí se tenía vigencia en el momento en que le fue diagnosticada la enfermedad de forma definitiva. Por tanto para la Sala de lo Civil la fecha determinante no es la de declaración o reconocimiento de la incapacidad, sino la del diagnóstico definitivo de la enfermedad.

Esta sentencia resuelve un caso muy habitual de una póliza vinculada a la contratación de un préstamo hipotecario, que había sido contratada en el mes de febrero del año 2009, y que expiraba en octubre de 2014. En septiembre de este año 2014 al asegurado le fue diagnosticada una leucemia tipo celular aguda, por la que había iniciado una situación de incapacidad temporal apenas unos días antes. Esta leucemia fue la que posteriormente condujo al INSS a reconocer al trabajador una incapacidad permanente en marzo de 2016, por lo que en ese momento la póliza ya no se encontraba en vigor.

La compañía aseguradora sostenía que debía aplicarse la cláusula contenida en las condiciones generales de la póliza en la que se indicaba que la fecha de ocurrencia de la invalidez debía necesariamente de coincidir con la fecha de declaración de efectos económicos por parte del INSS.

Sin embargo el Tribunal Supremo da la razón al asegurado y resuelve lo siguiente:

• En los casos relativos al seguro de incapacidad o invalidez causada por accidente, lo importante a efectos de determinar la fecha del siniestro es la fecha en que se produjo el accidente, con independencia de que la declaración de incapacidad sea posterior.
• Sin embargo en los casos en que la póliza lo que cubra sea la incapacidad o invalidez causada por enfermedad común la regla general para concretar la fecha del hecho causante será la fecha del dictamen clínico que emita el equipo de valoración de incapacidades (EVI), de conformidad con lo que prevé la legislación vigente en materia de Seguridad Social. La única excepción a esta regla general será la posibilidad de retrotraer la fecha de determinación del hecho causante al momento real en que las secuelas que causa esta enfermedad común se hayan revelado como permanentes e irreversibles. 

La sentencia determina además que la cláusula que excluye expresamente esta posibilidad tiene la calificación de limitativa de los derechos del asegurado, debiendo cumplir por tanto con los férreos requisitos que prevé el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

De esta manera en los casos en los que el dictamen del equipo de valoración del INSS se dictó con posterioridad a la fecha de vigencia de la póliza, deberá darse cobertura al siniestro cuándo haya sido posible determinar las secuelas permanentes en un momento anterior en el que la póliza sí estaba vigente.