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LA APLICACIÓN DE LA REGLA PROPORCIONAL O DE EQUIDAD EN LOS SEGUROS DE VIDA

Como especialistas en reclamación de seguros de vida recibimos con frecuencia consultas sobre la reducción de cantidades que las compañías de seguro llevan a cabo a la hora de realizar el pago de las coberturas pactadas en la póliza, en aplicación de la llamada la regla de equidad.

El caso típico que se presenta es el siguiente: un asegurado contrata un seguro de vida, que cubre la garantía de fallecimiento o de incapacidad permanente. Una vez que se produce el fallecimiento o la declaración de incapacidad, la aseguradora decide pagar una cantidad menor a la asegurada, argumentando la existencia de "omisiones" en la declaración de salud que de haberse conocido por la compañía habría supuesto un encarecimiento en el importe de la prima. Entonces, la aseguradora procede a aplicar, de forma unilateral, la conocida como regla de equidad o regla proporcional, previstas en art. 10.3 de la Ley de Contrato de Seguro.

Por lo tanto, si por ejemplo, la póliza preveía que el asegurado o sus beneficiarios debían percibir la suma de 50.000 euros, la aseguradora procede a ofrecerle el pago de sólo 25.000 euros, de acuerdo con la interpretación y aplicación que efectúa de esta regla.

Entonces, la aseguradora procede a aplicar, de forma unilateral, la conocida como regla de equidad o regla proporcional, previstas en art. 10.3 de la Ley de Contrato de Seguro.

Llegados a este punto, es lógico preguntarse si esta reducción del importe a pagar es legal, o si por el contrario se pueden adoptar medidas contra ella.

La respuesta a ambas preguntas es afirmativa. Comenzando por la primera, debemos recordar que el artículo 89 de la Ley de Contrato de Seguros establece que “el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar de la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo".

Por tanto, los requisitos que deben darse para que la compañía de seguros NO pueda aplicar la reducción proporcional son los siguientes:

  1. Debe haber transcurrido más de un año (o menos, si se estableció así en la póliza) entre la contratación de la póliza y el siniestro.
  2. Durante ese período, la aseguradora no debe haber impugnado la póliza.
  3. La aseguradora no debe sostener la existencia de dolo o culpa grave del asegurado cuando respondió al cuestionario de salud.  

Esta situación es la que la jurisprudencia define como la “cláusula de incontestabilidad” de los seguros de vida, y constituye una especialidad dentro de la Ley de Contrato de Seguros, pues gracias a ella la aseguradora no pueda impugnar la totalidad del seguro de vida, sino que debe llevar a cabo una reducción del importe a satisfacer.

Pero lo cierto es que en la práctica se observa un uso abusivo y desproporcionado de esta regla de equidad por parte de las aseguradoras, como son los casos en que la compañía pretende aplicar esta reducción a pesar de que la patología no declarara no tenga relación de causalidad alguna con la generadora del fallecimiento o incapacidad, o en los supuestos en que la compañía aplica la reducción superior a la razonable, y además lo hace sin ofrecer ninguna justificación al respecto. 

Corresponde a la compañía acreditar los cálculos que utiliza para aplicar la regla de equidad

Como hemos indicado, la reducción proporcional de la indemnización prevista en el art. 10.3 LCS supone que la prestación reducida relativa a la indemnización resultaría de la prestación inicial multiplicada por la prima neta pagada y dividida por la prima neta teórica acorde al riesgo real.

Pero lo que no puede admitirse es que las compañías aseguradoras lleven a cabo la reducción que consideren conveniente (y que normalmente sitúan en un 50%), sin acreditar de forma clara, exhaustiva y suficiente, cuáles son los cálculos actuariales que determinan la aplicación de uno u otros porcentajes de reducción.

Como he declarado la sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona n.º 205/2022, 28 de marzo de 2022, “también ha destacado el Tribunal Supremo que la aportación de los datos que permitieran dichos cálculos como carga de la prueba correspondería a la compañía de seguros, que no lo ha hecho en el presente supuesto limitándose a interesar una reducción proporcional que no cuantifica en el modo preciso de aportar dos previsiones bajo condiciones homogéneas, con la salvedad contemplada de la agravación del riesgo del que nace el derecho de reducción de la prestación de la demandada”.

En el mismo sentido de recordar que corresponde a la aseguradora aportar los cálculos debidamente justificados para poder llevar a cabo la reducción adecuada de las cantidades a abonar, encontramos la sentencia de la Audiencia Provincial de Córdoba n.º 629/2022, 28 de Junio de 2022: “reiterando lo dicho antes sobre la cuantía de la reducción proporcional de ser procedente, no contamos con dato alguno, más allá de lo declarado por el doctor Simón, acerca de que esa "sobreprima" del cincuenta por ciento que se pidió al asegurado (y éste aceptó), sólo se debió al riesgo declarado en el tan citado cuestionario de salud. Pero es que del mismo modo podemos decir que desconocemos los cálculos tenidos en cuenta, fuera también de esa declaración, para llegar a que la "sobreprima" tendría que haber sido del cien por cien, de aceptarse la suscripción de la póliza”.

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