SI LA ASEGURADORA NO PREGUNTA, NO PUEDE NEGARSE A PAGAR

Una de las situaciones más frustrantes con las que se encuentra un asegurado es descubrir, justo cuando llega el siniestro, que la compañía rechaza el pago amparándose en una cláusula que nunca leyó, sobre la que nadie le advirtió y que vacía de contenido el seguro que había contratado de buena fe. La reciente Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 569/2026, de 15 de abril (ECLI:ES:TS:2026:1723; ponente, Excmo. Sr. D. Manuel Almenar Belenguer), aborda precisamente este escenario y ofrece una respuesta clara y favorable a los intereses del asegurado.

En junio de 2015, una mujer suscribió un seguro de vida temporal vinculado al préstamo hipotecario que ella y su marido habían formalizado pocos días antes con su entidad bancaria. La póliza, con una suma asegurada de 73.500 euros, cubría tanto el riesgo de fallecimiento como el de incapacidad permanente absoluta (IPA), y designaba como primera beneficiaria a la entidad prestamista por el importe pendiente del préstamo.

Al contratar, la asegurada firmó una «declaración de salud» incorporada a las condiciones particulares. En ese documento se recogían su peso y su estatura y se le formulaban una serie de preguntas cerradas: si se le había reconocido alguna minusvalía o incapacidad, si padecía diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer, dolencias renales, respiratorias o neurológicas, trastornos psiquiátricos, consumo de tóxicos, o si desarrollaba profesiones o deportes de riesgo. La asegurada respondió negativamente a todas ellas. Conviene retener un dato decisivo: en ninguna de esas preguntas se aludía, ni siquiera de forma indirecta, a problemas oculares o de visión.

Lo cierto es que la asegurada padecía desde su nacimiento estrabismo y nistagmo congénito bilateral, patologías por las que había sido intervenida quirúrgicamente en 1985 y 1989 y tratada con infiltraciones de bótox hasta 2012. Pese a ello, había desarrollado durante años una vida laboral plenamente activa como encargada de óptica, sin que tales dolencias le impidieran trabajar. No fue hasta marzo de 2017, al agravarse su pérdida de agudeza visual, cuando causó baja; y en septiembre de ese mismo año el Juzgado de lo Social le reconoció, por sentencia firme, una situación de incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad común.

Reclamado el pago a la aseguradora, esta lo rechazó invocando el apartado 3.3.d) de las condiciones generales, que excluía de cobertura la IPA «originada por accidentes y/o enfermedades o dolencias anteriores a la entrada en vigor del seguro, aun cuando sus consecuencias o secuelas se manifiesten durante su vigencia». En definitiva, la compañía sostenía que la invalidez derivaba de una patología congénita y, por tanto, preexistente.

Tanto el Juzgado de Primera Instancia de San Sebastián como la Audiencia Provincial de Guipúzcoa dieron la razón a la aseguradora. Consideraron que aquella cláusula era meramente «delimitadora del riesgo» —es decir, que se limitaba a perfilar qué riesgos quedaban cubiertos— y que, como tal, no estaba sujeta a los exigentes requisitos formales (resaltado especial y aceptación expresa por escrito) que el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro reserva a las cláusulas limitativas de derechos. La asegurada recurrió en casación.

El Tribunal Supremo estima el recurso y revoca las resoluciones anteriores, condenando a la aseguradora al pago íntegro de la suma asegurada. Su razonamiento se articula en torno a dos ejes que conviene comprender bien.

El primero es el deber de declaración del riesgo. El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro no impone al asegurado un deber genérico e ilimitado de revelar cuanto pudiera afectar a su salud, sino, como reitera la Sala, un simple deber de contestar a aquello que el asegurador le pregunte. Las consecuencias de un cuestionario omitido, defectuoso o incompleto recaen, por tanto, sobre la propia compañía, que es quien dispone de los medios técnicos para indagar lo que considere relevante. Solo cabe liberar a la aseguradora de su obligación de indemnizar cuando se acredita dolo o culpa grave del asegurado, esto es, una ocultación intencionada o una negligencia de especial intensidad. El Supremo subraya una diferencia capital respecto de otros casos resueltos en sentido contrario (las sentencias 157/2023 y 417/2023, sobre patologías oculares crónicas): en aquellos supuestos sí existían preguntas generales lo bastante significativas como para que el asegurado debiera representarse sus antecedentes; aquí, en cambio, la compañía no formuló ni una sola pregunta mínimamente conducente a la patología ocular, ni sobre alteraciones físicas, ni sobre tratamientos médicos o quirúrgicos previos. Mal puede reprocharse a la asegurada haber callado algo por lo que nunca se le interrogó.

El segundo eje es la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo, limitativas de derechos y lesivas. Las delimitadoras concretan el objeto del contrato; las limitativas restringen o condicionan el derecho del asegurado una vez producido el siniestro y, para ser válidas, deben destacarse de modo especial y aceptarse expresamente por escrito. Pero existe una tercera categoría que el artículo 3 LCS proscribe de manera absoluta: las cláusulas lesivas, que son aquellas que reducen de forma considerable y desproporcionada el derecho del asegurado hasta vaciar el contrato de contenido. Estas son nulas siempre, con independencia de que el asegurado haya prestado formalmente su consentimiento.

Aplicando esta doctrina al caso, el Supremo concluye que la cláusula de exclusión por preexistencia es, en las concretas circunstancias concurrentes, una cláusula lesiva. Y lo es porque la condición general que definía la garantía complementaria cubría la incapacidad «por cualquier causa», de modo que excluir después toda enfermedad anterior a la póliza —cuando la asegurada llevaba una vida laboral normal, habían transcurrido dieciséis años desde sus operaciones y casi tres desde su último tratamiento, y nada se le preguntó al respecto— frustra por completo las expectativas razonables de cobertura. La cláusula priva a la asegurada de la indemnización por una causa exclusivamente imputable a la propia compañía. Declarada su nulidad, el Alto Tribunal condena a la aseguradora a abonar los 73.500 euros, más los intereses sancionadores del artículo 20 LCS.

Esta resolución consolida un principio que en Basilea Abogados defendemos a diario: la carga de informarse sobre el riesgo recae sobre la aseguradora, no sobre el asegurado. Si la compañía quiere conocer determinados antecedentes de salud, debe preguntarlos de forma clara y expresa; lo que no puede es omitir esas preguntas al contratar para, llegado el siniestro, escudarse en una cláusula de exclusión genérica y rechazar el pago.

De aquí extraemos varias enseñanzas prácticas. Primera: el rechazo de un siniestro por «enfermedad preexistente» no es la última palabra; depende de qué preguntó realmente la aseguradora y de cómo está redactada la póliza. Segunda: una cláusula que vacía de contenido la cobertura contratada puede ser nula por lesiva, aunque figure firmada. Y tercera: cuando la negativa de la compañía carece de justificación, el asegurado tiene derecho no solo al capital, sino también a los severos intereses de demora del artículo 20 LCS.

Si su seguro de vida, de hipoteca o de invalidez ha sido rechazado alegando dolencias previas, no asuma la negativa sin un análisis jurídico riguroso. En Basilea Abogados estudiamos su póliza, su cuestionario de salud y las circunstancias de su contratación para reclamar lo que legítimamente le corresponde.