REQUISITOS QUE DEBEN CONCURRIR PARA QUE LA INVALIDEZ O FALLECIMIENTO DERIVADOS DE UNA LESIÓN QUEDEN CUBIERTOS POR EL SEGURO DE ACCIDENTES

La existencia de una patología previa del asegurado no es óbice para que un suceso externo posterior pueda provocar una lesión cubierta por el seguro de accidentes.

Según la definición legal del seguro de accidentes, los requisitos que deben concurrir para que un determinado siniestro quede cubierto bajo el mismo son los siguientes: (i) la ocurrencia de un hecho violento, súbito, externo e involuntario; (ii) que cause una lesión corporal; (iii) que, a su vez, produzca invalidez temporal, permanente o la muerte del asegurado.

En muchos casos suele resultar indiscutible que el hecho desencadenante de la lesión o del fallecimiento del asegurado son ajenos a su intención, y que tales hechos es la causa de su posterior declaración de invalidez permanente absoluta o de su muerte. 

Cosa distinta sucede con el resto de los requisitos configuradores de la definición del seguro de accidentes, cuya concurrencia e interpretación no resultan generalmente tan pacíficos.

Se  trata, en particular, de (i) el carácter externo que debe identificar el hecho o evento generador de la lesión del asegurado; (ii) la cualidad de súbito y violento que también debe concurrir en el mismo, y, finalmente, (iii) la naturaleza –física, psíquica, o ambas– de la lesión “corporal” causante de la invalidez o muerte del asegurado.

El primero de ellos es que el evento que provoca las lesiones del asegurado sea “externo”. Este carácter externo se interpreta habitualmente en el sentido de que la lesión padecida por el asegurado debe tener su origen en una causa distinta de un padecimiento orgánico del mismo. Es decir, la lesión causante de la invalidez o fallecimiento del asegurado no puede traer causa de una enfermedad de este.

Siendo este principio poco discutido, la jurisprudencia del Tribunal Supremo también ha admitido que el requisito de externalidad del hecho causante de la lesión no es incompatible con la existencia de algún padecimiento o patología interna previa del asegurado. Es decir, se ha admitido la posibilidad de  una suerte de concausa (interna) de la lesión generadora del fallecimiento o invalidez del asegurado, sin que ello excluya la cobertura bajo el seguro de accidentes.

En este sentido, han sido varias las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo, casi siempre relacionadas con casos de infarto de miocardio, que han declarado que, aun no quedando tales infartos directamente cubiertos  por el seguro de accidentes, sin embargo pueden quedar comprendidos bajo el mismo cuando tengan su génesis en una causa externa, como por ejemplo la presión y el estrés consecuencia del aumento del trabajo, o el esfuerzo físico en el desarrollo del mismo (entre otras sentencias, la de 14 de junio de 1994, las de 11 y 27 de noviembre de 2003, y la de 7 de junio de 2006).

Un evento no deja de ser súbito, aunque las lesiones derivadas del mismo se  manifiesten o agraven transcurrido un tiempo desde que sucedió.

Otro de los requisitos del seguro de accidentes es que el evento que provoca las lesiones sea “violento súbito”. Al analizar este requisito que debe presentar el evento causante de la lesión, el Tribunal Supremo lo hace bajo una doble perspectiva.

En primer lugar, dice el Alto Tribunal que el carácter súbito del evento debe entenderse como imprevisto o repentino, esto es, que su ocurrencia sea imprevisible para el asegurado.

El segundo rasgo que debe caracterizar al evento generador de la lesión para su consideración como “súbito” es que el mismo ha de operar con rapidez e intensidad sobre la persona que lo padece, esto es, debe haber una inmediatez temporal entre el evento causante de la lesión y su impacto sobre dicha persona. Considera el Alto Tribunal que dicha inmediatez no exige que el evento generador de la lesión despliegue necesariamente todos sus efectos dañosos desde el principio, sino que pueden aparecer más adelante como resultado de la evolución de la patología provocada por el mismo, siempre que exista un nexo causal entre éste y aquellos.

En otras palabras, entiende el Tribunal Supremo que, para poder caracterizar el evento como súbito, es suficiente con que su potencial efecto lesivo se manifieste desde el mismo momento de su ocurrencia, aunque los efectos dañosos derivados del mismo se desplieguen de forma plena en un momento posterior.

Dicho lo anterior, debe también añadirse que esta cuestión ha sido interpretada de un modo riguroso por el Alto Tribunal. Así, en su sentencia de 18 de diciembre de 2015 (numero 709/2015), el Tribunal Supremo desestimó el recurso de casación interpuesto por la esposa de un hombre cuyo fallecimiento se produjo por un tromboembolismo pulmonar originado por una lesión fibrilar sufrida mientras jugaba al pádel. Aunque el Juzgado de primera instancia estimó la demanda de la esposa al entender que la lesión padecida por su esposo jugando al pádel fue la causa original de su fallecimiento, y que la misma estaba incluida dentro de la definición legal de accidente, la Audiencia desestimó después la demanda, decisión que fue luego confirmada por el Alto Tribunal. Entendió en este caso el Tribunal Supremo que no se estaba en presencia de un accidente en los términos del artículo 100 de la LCS pues el fallecimiento del asegurado se había producido casi un mes después de la lesión padecida jugando al pádel, lo que descartaba el carácter súbito exigido por dicho artículo para la apreciación de un accidente, y que por tanto la causa final del fallecimiento debía ser considerada como congénita.

La sentencia comentada de 15 julio de 2020 (426/2020) considera que un trastorno de naturaleza exclusivamente psíquica, aunque derive de un suceso en el que el asegurado no sea protagonista directo ni venga precedido de otra lesión física del mismo, puede quedar amparado por el seguro de accidentes regulado en el artículo 100 de la LCS, si dicho trastorno deriva en la invalidez temporal o permanente del asegurado o su fallecimiento.

Para llegar a dicha conclusión, el Alto Tribunal analiza todos los requisitos que deben concurrir para que un determinado siniestro quede cubierto bajo la definición legal del seguro de accidentes, con especial atención a las cualidades de externo y súbito que han de caracterizar el evento generador de la lesión del asegurado.

Entiende el Tribunal Supremo que el requisito de externalidad del hecho causante de la lesión es compatible con la existencia de una patología previa  del  asegurado,  como  así  sucedía  en  el  caso  analizado,  en  el  que  el asegurado ya padecía un trastorno distímico antes de ocurrir los hechos que provocaron el estrés postraumático que terminó causando su invalidez permanente absoluta.