LA OMISION VOLUNTARIA DE PATOLOGÍAS PREVIAS Y CAUSALIDAD
Ya hemos visto en otros artículos cómo resulta imprescindible que las omisiones o inexactitudes del asegurado a la hora de responder el cuestionario de salud tengan una relación causal con las patologías determinantes del fallecimiento o invalidez.
Hoy, en Basilea abogados especialistas en seguros, vamos a analizar una reciente sentencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo, del pasado 2 de diciembre de 2021, en la que se resuelve un caso especialmente llamativo, toda vez que la omisión de determinadas patologías relevantes por parte del asegurado parece estar fuera de toda duda, pero que al no haber sido las determinantes de la posterior declaración de incapacidad permanente absoluta, conducen a los tribunales a declarar la obligación de la compañía de seguros a pagarle las coberturas contratadas.
EL SUPUESTO DE HECHO.
El 3 de marzo de 2004, D. Luis Antonio suscribió con Santalucía Seguros, una póliza de seguros anual renovable que,además del riesgo de fallecimiento, cubría el complementario de invalidez permanente absoluta con una suma asegurada inicial de 60.000 euros.
En el documento “de solicitud de seguro y cuestionario” se incluyó una declaración del estado de salud del asegurado que no se discute fue cumplimentada con las respuestas de este, en el que negó haber padecido o padecer de “los huesos o las articulaciones”, haber estado de baja laboral por un plazo superior a 15 días en los últimos 5 años y haber sido operado alguna vez, todo ello pese a que la documentación médica aportada a las actuaciones y el informe pericial médico-forense reflejan que en diciembre de 2002, tras caerse de un camión, sufrió fractura del 1/3 medio del fémur derecho y del escafoides carpiano izquierdo y fue operado por la rotura del fémur; que por retraso en la consolidación de la fractura en el fémur precisó de nueva cirugía en mayo de 2003; que a resultas de un accidente laboral ocurrido en julio de 2003 sufrió lesiones diagnosticadas como “disociación escapulotorácica izquierda parcial” y fractura de su clavícula izquierda que precisaron tratamiento quirúrgico con osteosíntesis y posterior rehabilitación; y que en noviembre de ese mismo año 2003 se le diagnosticó “pseudoartrosis séptica de clavícula izquierda” que requirió de nueva cirugía.
En enero de 2012 fue diagnosticado de cardiopatía isquémica crónica. A propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de la Dirección Provincial del INSS de Lugo, con fecha 15 de junio de 2012 este organismo resolvió revisar la incapacidad en grado de permanente total que le había sido anteriormente reconocidaen junio de 2004 y reconocer a D. Luis Antonio una incapacidad permanente absoluta a causa de enfermedad común que, según el EVI, tenía su causa en el siguiente cuadro clínico:
“Antecedentes de fractura de clavícula izquierda en 2004, actualmente presenta en enero- 2012 cardiopatía isquémica (STENT en DA proximal), insuficiencia cardiaca aguda, edema agudo de pulmón resuelto, disfunción sistólica conserva, implante de DAI bicameral en marzo-2012. Propuesta trasplante cardiaco”.
Ese mes de junio de 2012, el capital revalorizado para la garantía de incapacidad permanente absoluta era de 74.112, 60 euros.
A principios de julio de 2012 el asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora, pero esta lo rechazó por carta de fecha 12 de abril de 2013 por considerar que la incapacidad permanente absoluta traía causa de problemas de salud preexistentes a la firma del contrato (en concreto, los referidos traumatismos en fémur y clavícula izquierda que precisaron intervención quirúrgica con la consiguiente baja laboral) que el asegurado le había ocultado.
LAS RESOLUCIONES JUDICIALES.
Después de que tanto el Juzgado como la Audiencia Provincial estimara las peticiones del asegurado, Santalucía Seguros interpuso recurso de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de la Sala sobre infracción del deber de declarar el riesgo.
La compañía sostenía en su que la sentencia recurrida se oponía a la doctrina jurisprudencial al despojar de importancia a las ocultaciones cometidas por al asegurado al responder el cuestionario de salud por su falta de relación causal con la enfermedad que determinó la incapacidad, y no tomar en cuenta a este respecto que tanto el informe médico de síntesis como el dictamen propuesta del EVI que sirvieron de base a la revisión del grado de invalidez aludían como causa a la existencia de una IPT por fractura de clavícula izquierda complicada con pseudoartrosis y lesión del nervio supraescapular izquierdo, pues ello determinaría que el asegurado ocultó patologías previas y un periodo prolongado de baja por las que fue preguntado y que a la postre fueron las que determinaron el reconocimiento de la incapacidad permanente total que sirvió de base a la definitiva incapacidad permanente absoluta.
Pues bien, tras recordar el criterio mantenido en las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio, reitera la necesidad de que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto. De esta forma resuelve que aunque D. Luis Antonio ocultó de patologías de tipo traumatológico (esencialmente las fracturas de fémur y clavícula) y de sus consiguientes cirugías y periodos de baja, por las que el asegurado fue expresamente preguntado y cuya realidad conocía o no podía razonablemente desconocer al haber sido diagnosticadas años antes, lo relevante para excluir la infracción del art. 10 LCS es que dichas patologías no fueron la causa de la cardiopatía isquémica crónica que se diagnosticó al asegurado casi ocho años después de suscribir la póliza y que fue la razón de que se revisara el grado de invalidez y de que se le reconociera la absoluta. Este fue el criterio seguido en un caso semejante por la citada sentencia 235/2021, al descartar que los antecedentes de salud no declarados (de hipertensión arterial y colesterol) tuvieran relación causal con la cardiopatía isquémica (como en este caso, no diagnosticada cuando se suscribió la póliza) que provocó su fallecimiento.
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