LA FECHA DEL SINIESTRO EN LOS SEGUROS DE VIDA CON COBERTURA DE INVALIDEZ

La determinación de la fecha del siniestro constituye uno de los puntos más conflictivos en los seguros de vida que incluyen cobertura por invalidez o incapacidad permanente derivada de enfermedad común. De ella depende, en última instancia, si el siniestro queda cubierto o no, especialmente cuando la declaración de incapacidad se produce después de la extinción de la póliza.

Tradicionalmente, la jurisprudencia civil había considerado que la fecha del siniestro coincidía con la de la resolución administrativa que declaraba la incapacidad permanente, criterio que, en la práctica, beneficiaba a la aseguradora: si el reconocimiento del INSS se producía una vez vencida la póliza, el asegurado quedaba sin cobertura.

Sin embargo, el Pleno de la Sala Primera del Tribunal Supremo, en su Sentencia núm. 129/2023, de 31 de enero, ha introducido un cambio sustancial, que ha sido confirmado posteriormente por la STS 1400/2023, de 10 de octubre, consolidando una doctrina más coherente con la naturaleza indemnizatoria del contrato de seguro y con la realidad médica de los procesos invalidantes.

El Tribunal Supremo establece una doble regla para determinar la fecha del siniestro en este tipo de coberturas:

Regla general: en defecto de pacto específico, la fecha del siniestro será la del dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) o de la UVAMI, conforme al sistema de la Seguridad Social.

Excepción: cuando la enfermedad se revele permanente e irreversible antes de la emisión de dicho dictamen, la fecha del siniestro podrá retrotraerse al momento real en que las secuelas adquirieron carácter definitivo, siempre que la póliza estuviera en vigor.

Este criterio, inspirado en la jurisprudencia social (STS Pleno, Sala IV, 14 de abril de 2010), busca armonizar la doctrina civil con la laboral, evitando resultados injustos que derivan exclusivamente de la duración de los procedimientos administrativos.

En el supuesto enjuiciado, el asegurado había sido diagnosticado de leucemia aguda linfoblástica mientras la póliza de vida seguía vigente, pero la resolución administrativa de incapacidad permanente fue dictada posteriormente, ya con el contrato extinguido.La aseguradora denegó la cobertura alegando que el siniestro se había producido fuera del periodo de vigencia, de acuerdo con una cláusula que fijaba como fecha de ocurrencia la del reconocimiento por el organismo público competente.

El Tribunal Supremo rechazó este argumento y consideró que la enfermedad se había revelado como permanente e irreversible desde su diagnóstico, lo que justificaba aplicar la excepción. En consecuencia, condenó a la entidad aseguradora al pago de la prestación, declarando además inoponible la cláusula limitativa por no cumplir los requisitos del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS), al no figurar destacada ni haber sido expresamente aceptada por el asegurado.

Esta resolución reitera la doctrina fijada por el Pleno y la extiende a un supuesto de linfoma folicular no Hodgkin, en el que la enfermedad, diagnosticada durante la vigencia del contrato, derivó posteriormente en incapacidad. La Sala recuerda que el criterio general es el del dictamen del EVI, pero que la excepción debe aplicarse cuando los informes médicos acrediten que la enfermedad se había consolidado como irreversible antes del vencimiento del seguro.

La sentencia subraya que esta interpretación refuerza la seguridad jurídica y evita que la cobertura dependa de factores ajenos al contrato, como la duración del expediente administrativo o la carga asistencial del sistema sanitario.

Esta nueva línea jurisprudencial tiene consecuencias relevantes:

• Para el asegurado, supone una ampliación efectiva de la cobertura, al protegerle frente a retrasos administrativos o diagnósticos prolongados.
• Para las aseguradoras, impone la necesidad de revisar las cláusulas que condicionan la fecha del siniestro al dictamen del EVI, pues, de no cumplir con las exigencias del art. 3 LCS, pueden considerarse limitativas e ineficaces.
• Para la práctica forense, refuerza la importancia de los informes médicos y periciales que acrediten el momento en que las secuelas se volvieron irreversibles.

La doctrina fijada por el Tribunal Supremo en las sentencias de 31 de enero y 10 de octubre de 2023 representa un avance hacia la equidad y la buena fe contractual en el seguro de vida con cobertura de invalidez.

La fecha del siniestro deja de depender de la tramitación burocrática y se vincula al momento real en que la enfermedad se manifiesta como permanente, siempre dentro de la vigencia del contrato.

En definitiva, el Alto Tribunal ha devuelto el protagonismo al hecho médico y al principio de protección del asegurado, devolviendo al contrato de seguro su sentido natural: asegurar el riesgo, no los plazos administrativos.