LA FECHA DEL SINIESTRO EN EL SEGURO DE INVALIDEZ DERIVADA DE ACCIDENTE

La delimitación temporal del siniestro en los seguros personales que cubren la invalidez derivada de accidente constituye una de las cuestiones más litigiosas en la práctica aseguradora. No tanto por su complejidad conceptual, sino por la frecuencia con la que el desarrollo clínico de las secuelas y su declaración administrativa se extienden durante meses o años, con el resultado —no infrecuente— de que el asegurado obtiene el reconocimiento formal de la incapacidad permanente cuando el contrato ya ha expirado o cuando se ha producido el impago de primas.

El conflicto se plantea entonces en términos aparentemente simples: si el contrato cubre la invalidez y la incapacidad permanente se reconoce fuera de vigencia, ¿puede la aseguradora rehusar el pago alegando que el siniestro (entendido como “invalidez”) se produjo cuando el contrato ya no estaba vivo? La STS 68/2025, de 13 de enero de 2025, ofrece una respuesta clara: en pólizas de invalidez vinculadas a un accidente, la fecha relevante a efectos de cobertura es la del accidente como hecho generador del riesgo, siempre que la póliza estuviera vigente en ese momento y exista conexión causal con la invalidez.

La sentencia es especialmente útil porque evita una deriva interpretativa habitual (y procesalmente rentable para el asegurador) consistente en desplazar el eje de la cobertura desde el hecho causante (accidente) hacia el acto posterior de reconocimiento administrativo, convirtiendo el calendario del procedimiento de incapacidad en un elemento definitorio del riesgo cubierto.

En seguros de daños o en seguros de accidentes puros, el siniestro suele poder ubicarse con facilidad en el tiempo: existe un evento identificable (incendio, colisión, caída). Sin embargo, en el seguro de invalidez el objeto garantizado no es el evento traumático, sino una situación funcional (la incapacidad) que, por su propia naturaleza, requiere evaluación y consolidación.

La cuestión, por tanto, no se resuelve afirmando sin más que “la invalidez se produce cuando se reconoce”. Esa afirmación confunde dos planos distintos: el de la existencia material del estado invalidante (secuela consolidada, irreversible) y el de su declaración formal por un tercero (INSS u órgano competente). Son dos realidades que pueden coincidir en el tiempo, pero que en la mayoría de supuestos no lo hacen.

La Sala Primera asume esta distinción y coloca cada elemento donde corresponde: el reconocimiento administrativo puede tener relevancia probatoria o calificadora, pero no es, por sí mismo, el hecho generador del riesgo.

La sentencia parte de un elemento técnico que conviene subrayar. A diferencia del seguro de accidentes regulado en los arts. 100 y ss. LCS, el seguro de invalidez carece de tipificación legal autónoma y suele operar en el mercado como garantía complementaria dentro del seguro de vida o de seguros personales complejos. Ese encuadre no es anecdótico: impone atender a la configuración contractual del riesgo y, al mismo tiempo, aplicar los criterios interpretativos propios del seguro de personas.

Ahora bien, el hecho de que se trate de un seguro de invalidez y no de accidentes no permite deducir que la fecha del siniestro sea siempre la del dictamen del EVI o la del acto administrativo del INSS. Esa conclusión solo sería sostenible si el contrato lo dispusiera con claridad y con plena compatibilidad con los límites del art. 3 LCS, especialmente en la medida en que una cláusula así, en la práctica, operaría como restricción de cobertura.

La Sala no hace esa lectura. Prefiere una interpretación funcional del contrato: si la invalidez está causada por accidente, la referencia temporal debe construirse desde el accidente como hecho originario.

El Tribunal Supremo formula el núcleo de su razonamiento de manera consistente con su doctrina previa: para determinar la fecha del siniestro en seguros personales vinculados a secuelas, debe atenderse a cuándo las secuelas se manifiestan como irreversibles o consolidadas, sin exigir que el reconocimiento administrativo coincida con vigencia.

La STS 129/2023, de 31 de enero, ya apuntaba esta línea: se puede considerar fecha del siniestro aquella en la que las secuelas se hacen irreversibles, aun cuando el acto administrativo sea posterior. La STS 68/2025 desarrolla esa idea y la aplica a un supuesto de accidente laboral/extralaboral con invalidez permanente reconocida más tarde.

De este modo, la Sala evita una consecuencia práctica que sería difícilmente defendible: que dos asegurados con lesiones idénticas obtengan un resultado distinto no por hechos, sino por tiempos administrativos; o, en términos aún más precisos, que la aseguradora pueda ampararse en el retraso natural del expediente de incapacidad para negar una prestación cuyo fundamento causal está plenamente dentro del periodo asegurado.

En el caso analizado, la aseguradora invoca el impago de primas y la consecuente exclusión de cobertura. El Tribunal no niega la operatividad del régimen de primas en abstracto, pero insiste en que esa lógica contractual no puede desactivar un siniestro ya producido si el hecho generador ocurrió cuando el contrato se encontraba vigente y el riesgo ya se había exteriorizado en términos jurídicamente relevantes.

Esta precisión tiene valor práctico enorme: impide que la aseguradora convierta el impago posterior a un accidente en un argumento de rescisión de responsabilidad por un riesgo ya ocurrido y ya conectado causalmente con el daño asegurado. Se trata, en suma, de impedir un efecto retroactivo de la falta de prima sobre un hecho causante anterior, cuando la invalidez no es un evento autónomo, sino la consecuencia natural del siniestro.

La Sala rechaza un reproche de infracción procesal y, con ello, recuerda una idea que no siempre se cuida en litigios de seguro: la necesidad de mantener la congruencia entre lo discutido y lo resuelto.

En términos prácticos, esto se traduce en lo siguiente: si el caso versa sobre invalidez derivada de accidente, no resulta aceptable desdibujar la causa (accidente) para reconducirla artificialmente a enfermedad o contingencia distinta solo con el fin de alterar el régimen de cobertura. El debate debe mantenerse sobre la base causal real, porque de ella depende la correcta imputación contractual.

La doctrina consolidada por la STS 68/2025 puede formularse de manera sintética del siguiente modo: en seguros personales que garantizan la invalidez cuando esta trae causa de accidente, la fecha del siniestro —a efectos de delimitación temporal de cobertura— debe identificarse con la del accidente o, en su caso, con el momento en que las secuelas se manifiestan como irreversibles, siendo irrelevante que el reconocimiento administrativo de la incapacidad permanente se produzca con posterioridad a la vigencia contractual.

Dicha doctrina refuerza, además, la seguridad jurídica en la interpretación del contrato, evita lecturas restrictivas que vacían de contenido el riesgo asegurado y, sobre todo, proporciona un criterio técnico para resolver controversias donde el asegurador pretende condicionar la cobertura a un hito procedimental externo.