Desde Basilea Abogados nos complace anunciar una reciente sentencia por la que se estima íntegramente nuestra demanda frente a la entidad aseguradora ALLIANZ, y en la que el Juzgado de Primera Instancia número 98 de Madrid condena a la compañía a pagar a su asegurado la cantidad de 62.598,70€, en cumplimiento de las coberturas de hospitalización, fallecimiento y sepelio de su esposa, fallecida a causa de un cáncer.

Esta cantidad le correspondía como beneficiario de la póliza de Fallecimiento y Enfermedad suscrita con la entidad y en la que su mujer figuraba como asegurada. En el contrato de la póliza se estableció una suma asegurada creciente cada año para el caso de que se produjera el siniestro.

La aseguradora negó la cobertura de gastos de enfermedad alegando que la evolución de la misma no fue puesta en ningún momento en conocimiento de la compañía y que la enfermedad no estaba en fase “crítica”. Además, la aseguradora afirmaba que a la hora de contratar la póliza ni nuestro cliente ni su esposa hicieron una valoración correcta del riesgo, porque en el cuestionario de salud de la póliza se hizo constar el buen estado de salud de la mujer, ocultando “de forma deliberada y plenamente consciente” —según la aseguradora— la enfermedad psiquiátrica que padecía desde 1997 y por la que recibió tratamiento médico hasta la fecha de su muerte.

Por todo lo anterior, ALLIANZ consideró que tan solo le debía abonar 35.304,26€ por cobertura de fallecimiento (al aplicar una reducción por sobreprima del 150%) y 882,61€ por gastos de sepelio, sin que tuviera además que pagar nada por los gastos de enfermedad.  En Basilea Abogados presentamos la demanda en la que solicitábamos una cantidad de 67.481,31€, una vez descontados los pagos parciales hechos por la aseguradora en concepto de cobertura de fallecimiento (20.040,58€) y por el sepelio (601,01€).

La sentencia ha valorado si el beneficiario tenía el derecho a cobrar íntegramente la indemnización de la cobertura de fallecimiento, o si resultaba procedente aplicar la reducción que proponía la aseguradora demandada por haberse falseado los datos del cuestionario de salud.

La defensa de la aseguradora se basaba en los artículos 10 y 89 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre de 1980, de Contrato de Seguro. Conforme al primer precepto, “el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión de la póliza, de declarar al asegurador todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él”.

Y conforme al segundo artículo del mismo cuerpo legal, “en caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley. Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo”.

El Tribunal Supremo establece que el incumplimiento de este deber puede suponer para el asegurado la rescisión del contrato, la reducción de la prestación o incluso la liberación del pago por parte de la compañía. Pero para que el asegurador pueda rechazar el siniestro y liberarse de la obligación de indemnizar (no así en los casos de rescisión o reducción), la jurisprudencia determina que debe haber mediado dolo o culpa grave en la no presentación o presentación defectuosa del cuestionario de salud por parte del asegurado. En este caso, el juez considera que obviar la enfermedad mental de la fallecida no supone dolo o intención de ocultar en el sentido del que habla la jurisprudencia, ya que no existe nexo causal entre la enfermedad psiquiátrica y el cáncer sufrido.

Explica la sentencia que “la causa de la muerte no está relacionada con ninguna de las inexactitudes que contiene el cuestionario de salud, pues con independencia de que la pregunta concreta no se refiriese a enfermedades psiquiátricas, sino relativas al sistema nervioso (…) resulta evidente que dicha enfermedad mental no pudo tener incidencia alguna en la formación del cáncer que acabó con la vida de la asegurada”.

Por otro lado, respecto a la calificación de la enfermedad hecha por la entidad aseguradora, el juez razona que una vez ingresada la mujer como enferma de cáncer, “tanto en el informe de anestesia como en el de hospitalización se describe el estado literalmente como crítico con riesgo de muerte. También recuerda el juez que en la póliza suscrita se convenía el pago de prestaciones por enfermedad, entre ellas el cáncer. “Resulta insultante que la demandada, alegando que no se trataba de una fase crítica de la enfermedad, pretenda zafarse de la obligación de pagar la prestación por enfermedad”.

Además del pago de la cuantía que dejó de abonar la aseguradora por la cobertura de la póliza de vida, el juez también le impone el pago de los intereses legales derivados de la mora en que incurrió la compañía en el abono de las indemnizaciones correspondientes.

Desde Basilea Abogados recomendamos contar con el asesoramiento de un despacho especializado en Derecho del Seguro para poder alcanzar el éxito en las reclamaciones a entidades aseguradoras y poder cobrar las indemnizaciones pertinentes.