¿Puede la aseguradora negarse a indemnizarnos por no haberse rellenado el cuestionario de salud? ¿Y si hemos omitido información?

Para poder hacer frente a estas cuestiones tenemos que partir de la redacción literal del artículo 10 Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro así como de la jurisprudencia.

Artículo 10 El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

De la redacción de este artículo se desprende que el cumplimiento del deber de declaración del riesgo se encuentra condicionado por una doble circunstancia:

  • La presentación por parte del asegurador de un cuestionario completo y detallado, aunque no exhaustivo, en el que se recojan todas las cuestiones relevantes para la valoración del riesgo. A estos efectos deben tenerse en consideración las particularidades que, en orden a considerar cumplido el deber de diligencia de la aseguradora, han quedado examinadas en los supuestos concretos de contratos de seguro vinculados a préstamos.
  • La actuación dolosa o gravemente culposa del tomador del seguro al dejar de contestar, o declarar de forma inexacta datos que le hayan sido preguntados en un cuestionario redactado de forma clara y completa y que sepa que son relevantes para la valoración del riesgo.

Solamente cuando concurran ambas circunstancias podrá considerarse incumplido el deber de declaración del riesgo y, por tanto, únicamente en tal caso procederá el ejercicio de la facultar de rescisión del contrato de seguro por parte del asegurador con la consiguiente liberación o exoneración del pago de la correspondiente indemnización.

Una interpretación «a sensu contrario» de la letra del artículo 10 LCS nos permite determinar los supuestos en los que, aun habiendo sido omitidos o declarados de forma inexacta por el tomador del seguro datos relativos a su salud, no se entenderá incumplido el deber de declaración del riesgo y, por tanto, no operará el efecto liberatorio a favor del asegurador:

  1. Si el tomador del seguro omite o declara de forma inexacta datos relevantes para la valoración del riesgo en aquellos casos en los que el asegurador no le ha presentado un cuestionario o el que le presenta no es claro, completo y detallado. Ello por cuanto que, tal y como ha quedado analizado, el asegurador no ha cumplido con su deber de presentación del cuestionario al que queda mutuamente condicionado el del tomador del seguro.En este sentido se pronuncia la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco de 11 de noviembre de 2004 a tenor de la cual «… El cuestionario presentado por la aseguradora, no puede incluir unos epígrafes de tal magnitud, indefinición o generalidad, que induzcan a una determinación exhaustiva por parte del asegurador de toda patología concurrente, tal y como precisa la sentencia de 31-12-03, pues no debe olvidarse que la salud, como elemento de la existencia del hombre, lleva consigo una pluralidad de manifestaciones, siendo que, normalmente, la misma vida del hombre implica deficiencias físicas y afloramiento de patologías, a las que no se les debe dar ni importancia ni trascendencia, pues son las comunes y ordinarias, sin que se le pueda exigir al trabajador en este caso una especificación más allá del usual. No olvidemos que la pregunta que se le realiza de “¿padece algún defecto físico, sordera, cojera, visión, mudez, pérdida de miembros, etc.?”, obligaría a realizar un exagerado análisis de la vida de la persona, al igual que el casillero letra e) cuando pide la información sobre tratamientos médicos en los diez últimos años, medicación especial, dietas o pérdida de peso. No olvidemos que el padecimiento de una enfermedad en modo alguno puede ser significado mediante los tratamientos médicos y medicaciones especiales, pues ello equivaldría a exigir al sujeto una ponderación y valoración fuera del propio contexto de la conducta habitual
  2. Si el tomador del seguro omite o declara de forma inexacta datos por los que haya sido preguntado en un cuestionario claro completo y detallado que él conoce pero que no son relevantes para la valoración del riesgo. Ello por cuanto que, aun cumplido por el asegurador su deber de diligencia en la presentación del cuestionario, los datos no declarados no eran importantes para la perfección del contrato. Nos encontrarnos ante lo que se define una mera reticencia o inexactitud o lo que nuestro Tribunal Supremo ha apuntado como “culpa leve”, que no tiene los efectos del Art. 10.3 y 89 LCS de dejar sin efecto la cobertura de la suma asegurada del Seguro de vida. En este sentido se posiciona, entre otras, la sentencia de la Audiencia Provincial Alicante, Sección 8ª de 6/03/2013: “(…) con estos antecedentes, y aun cuando es cierto que el asegurado dijo no haberse sometido a intervención quirúrgica, y sí le habían extraído la vesícula biliar, el hecho de que ello no guarde relación alguna con la enfermedad que le ocasionó la muerte lleva al tribunal a entender que no incurrió, al entender del tribunal, en el dolo ni culpa grave que el art. 10 exige para liberar de la obligación de indemnizar.
  3. Si el tomador del seguro omite o declara de forma inexacta datos relevantes para la valoración del riesgo por los que haya sido preguntado en un cuestionario claro, completo y detallado, en aquellos casos en los que no conocía la existencia de tales datos. Ello se deriva de la propia letra del artículo 10 LCS que sólo obliga al tomador a declarar las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
  4. Si el tomador del seguro omite o declara de forma inexacta datos relevantes para la valoración del riesgo por los que haya sido preguntado en un cuestionario claro, completo y detallado, en aquellos casos en los que tal omisión o declaración inexacta no haya sido realizado con dolo o culpa grave.

Como ejemplo ilustrativo de lo expuesto destacamos la STS de 26 de julio de 2002 y la STS de 31 de diciembre de 2002 en las que, ante una misma enfermedad, la epilepsia, la primera resolvió atendiendo a la valoración objetiva de la gravedad de la enfermedad, mientras que en la segunda prevaleció el elemento subjetivo de no ser percibida por el tomador como una enfermedad grave. En la primera de ellas el recurrente había alegado que al contestar el asegurado en forma negativa a la pregunta del cuestionario sobre si tenía alguna alteración física o funcional, no infringió el deber de contestación o respuesta que impone el art. 10, al no poner en conocimiento de la aseguradora que padecía epilepsia ya que el asegurado no era consciente de que la epilepsia que padecía suponía para él una alteración física o funcional. «…El Tribunal, atendiendo a criterios objetivos como es la definición que el Diccionario de la Real Academia proporciona sobre la enfermedad en cuanto equivalente a alteración funcional, y considerando que la epilepsia queda claramente encuadrada en dicha acepción, procedió a desestimar el recurso planteado apreciando dolo susceptible de liberar al asegurador del pago de la indemnización 50. Contrariamente, en la segunda sentencia el Tribunal atendiendo a un criterio claramente subjetivo declaró la ausencia de dolo del asegurado, que ocultó su epilepsia, al declarar que «quien padece epilepsia puede considerar que no es una enfermedad grave, puesto que se manifiesta en brotes esporádicos y que no tiene por qué influir en el riesgo asegurado»

Del examen conjunto de todos los supuestos presentados se desprende la conclusión de que el tomador del seguro solamente estará obligado a declarar aquellos datos sobre su salud que el conociera y que considerase relevantes para la valoración del riesgo sobre los cuales hubiera sido preguntado en un cuestionario completo, claro y detallado. Sólo cuando haya omitido tales datos, habrá que entender que actúa de forma dolosa o gravemente culposa en los términos exigidos por el artículo 10 LCS al objeto de considerar incumplido su deber de declaración.

Rafael Gómez Nix Socio de Basilea Abogados